| 省级部门集中采购计划申请表 | ||||||||||||||
| 主管部门（公章）： 填表日期： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 基层预算单位名称： 计划使用时间： 年 月 单位：万元 | ||||||||||||||
| 政府采购预算 | 预算指标文号 | 政府采购项目编码 | 品目编码 | 品目名称 | 资 金 来 源 | |||||||||
| 总计 | 财政拨款（补助） | 预算外资金 | 自筹资金 | |||||||||||
| 合计 | 经费拨款 （补助） | 预算内投资 | 纳入预算管理的行政性收费安排的拨款 | 罚没收入安排的拨款 | 纳入预算管理的政府性基金 | 专户核拨的预算外资金 | 批准留用的预算外资金 | |||||||
| 已使用预算指标数 | ||||||||||||||
| 本次申请采购计划 | ||||||||||||||
| 具体采购内容 | 采购品目代码 | 采购品目名称 | 计量单位 | 数量 | 技术规格要求 | |||||||||
| 列支科目 | 国库处批复意见 | |||||||||||||
| 级别 | 科目编码 | 科目名称 | 采购计划编号 | |||||||||||
| 类 | 采购方式 | |||||||||||||
| 款 | 预算类型 | |||||||||||||
| 拟选择代理机构名称 | （财政厅认定资格的政府采购代理机构） | 财政集中支付 | 预算内 万元；预算外 万元 | 自行支付 | 万元 | |||||||||
| 部门集中采购简要理由 | 财政厅主管处室审核意见 | 采购代理机构 | ||||||||||||
| （公章） | ||||||||||||||
| 年 月 日 | 初审： 审核： 终审： 年 月 日 | |||||||||||||
| 单位负责人： 财务负责人： 项目联系人： 联系电话： | ||||||||||||||
| 备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。 | ||||||||||||||