全国农村计划生育家庭奖励扶助对象申报表
						近期1寸 照 片
省 市
县（区） 乡（镇、街道）
村（居）委会 村（居）小组
项目	姓名	性别	出生年月	公民身份证号码	户口性质	婚姻 状况	婚姻变 动年月
本人信息							年 月
配偶信息
曾经生育子女数	男孩 女孩 .			现有存活子数（含收养等）		男孩 女孩 .
曾经生育 子女情况	编号	姓名		出生年月	死亡年月		是否亲生
有无违反计 划生育情况
家庭地址(门牌号)				联系电话
奖励扶助资金委托发放单位				委托发放单 位联系电话
乡(镇、街道)人口计生机构名称				乡(镇、街道)人口计生机构联系电话
奖励扶助条件
奖励扶助资金个人帐户				奖励扶助资金个人账户建立日期	年 月 日
村(居)民委会评议意见	年 月 日（签章）
乡（镇、街道）审议意见	年 月 日（签章）
县级人口计生机构审批意见	年 月 日（签章）
备注
填报人： 填报时间： 年 月 日